癌症早筛渐入人心，多癌共检还是单癌先行？
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Grail又双叒叕（被）搞事了！
2023年末，围绕MCED（multi cancer early detection，多癌种早筛）先锋Grail，有两件大事在业内引发广泛讨论。
首先是Illumina正式宣布拆分Grail，这场持续三年的“圣杯战争”将最晚在2024年第二季度末结束。Illumina被迫剥离Grail的压力主要来自于欧盟委员会（Europe Commission，EC）/联邦交易委员会（Federal Trade Commission）的反垄断审查，委员会担心两者合体后，Illumina有极大可能利用上游测序仪的优势地位损害其他后来MCED公司的利益，导致不正当竞争【说人话就是怕Illumina一家独大】。Illumina一度挣扎，然而胳膊终究拧不过大腿，只能抱憾而归。然而凡事都不是只有表层，往深了想这未尝不是Illumina（及Grail）当下想要的结果。在Carl Icahn为代表的华尔街势力影响下，先后换掉董事会主席和首席执行官的Illumina已经把Grail当成烫手山芋，就坡下驴改善资本市场形象和财务状况就是新官生火。Grail看起来丢掉了大靠山（金主），好歹是有好大一笔抚养费托底，而更重要的是显然能以此降低来自监管的压力，为产品获批上市扫除障碍。毕竟这些年砸的钱已经如此多，该见响了，孤注一掷拼（赌）这个时间窗口，成败在此一举。对行业来说，反垄断审查的落实，看似也使得其他MCED公司在Grail的阴影之下，获取了更多生存的土壤。其实不然。温室娇子不足惧，市井浑哥最难缠。
于是第二件事也就不那么意外了。FDA经由Advisory Committee，终于对多癌早筛提出了较为明确的监管共识，而Grail的核心产品Galleri似乎已经基本符合或接近了FDA的监管要求。这次讨论共识的形成，算是为MCED产品的获批铺设了轨道，使得我们甚至有可能在2024年就看到多癌早筛第一证的诞生（当然大概率就是Galleri）。而其他竞争者赫然发现，门是要开了，但门槛太高了，这个基本算是订制的门槛怎么看都有一股耐人寻味的气息。
上述两个事件同时（不是巧合）发生在2023年末尾，我们能够清晰地感知到，多癌早筛行业的发展正在发生某些积极（看似）的变化，这块所有人都知道重要而所有人都还没找到明路的无主之地，黑暗在渐渐隐退，但曙光还有多远，却依然不得而知。毕竟，所有现实都始于梦想，但并非所有的梦想都会化为现实。获证仅仅只是产品落地的第一步，能够改变世界（降低癌症发病率死亡率甚至消除癌症）、改变生活（让更多人平等可及远离晚期癌症）或者哪怕改变业态（搞定支付和交付，取得商业成功），才是产品生命力的体现。必须一提的是商业成功并不一定在价值观和世界观上成功，改变业态只是改变生活和改变世界的子集。
从现状来看，目前真正在国内外实现了成功的肿瘤筛查产品，仍然还是一些单癌种筛查产品。这并非是由于两者间存在谁优谁劣，而是在目前的大背景下，对于绝大部分商业公司而言，从突破单癌种早筛逐步转向布局多癌种的筛查，才是一条更加稳妥可行的策略。【多癌筛查是大趋势大家当然知道！那为啥相对单癌早筛它没有遍地开花？难道是因为不喜欢吗？】
除却性能、价格、合规化、用户依从性等等这些单癌和多癌筛查共同面临的挑战，如果筛查的本质是利用有限的资源使绝大多数人受益，那么单癌种的筛查，确实是目前技术条件下的最优选。【不是多癌不喜欢，而是单癌更有性价比（再说一次，是目前！）】
就拿WHO将宫颈癌、乳腺癌和结直肠癌认定为最具成本效益的筛查癌种来讲，这么选择的理由很简单。
“筛查的疾病应构成重要的健康问题，且具有潜伏期或早期可检测的症状期（如宫颈癌和结直肠癌）。”
——1968年WHO发布的由Wilson & Jungner编写的《疾病筛查原则与实践》
说白了就是要遵从科学性的大原则，与“筛查可以早期发现癌症，延长生存期”的普遍大众认知相反，并非所有癌种都适合进行筛查，某些癌种的筛查也并非适用于全人群。癌症筛查中的“提前期偏差”和“时长偏差”往往导致相当多癌症筛查的作用被高估。（所以不是什么钱都可以赚的！）
以大众所熟知的宫颈癌为例，由于病因明确，筛查和治疗有效，加之HPV疫苗能从源头上遏制宫颈癌的发生，2020年，世界卫生组织发起号召，全球包括中国在内的194个国家，共同作出消除宫颈癌的承诺。
而结直肠癌，由于大多数散发结直肠癌病例从癌前病变进展到癌一般需要5-10年，这种缓慢性的生长为筛查结直肠癌提供了重要的时间窗口。另外，便隐血检测、DNA甲基化检测、结肠镜均能为结直肠癌的筛查提供可及的手段。这也正是所谓“顺天时，量地利，则用力少而成功多”，所以国内基于基因技术的早筛产品中，针对肠癌和宫颈癌的产品也是最多的。
当然，筛查癌种的选择也与各个国家地区的肿瘤疾病谱和肿瘤疾病负担同样密不可分。我国除了WHO建议的三种恶性肿瘤外，还对肺癌以及我国人群高发的胃癌、食管癌和肝癌的高风险人群筛查流程做出了推荐。注意，一切的出发点和落脚点都是人民，都是大众百姓。
而针对筛查癌种的科学选择仅仅只是第一步，早筛产品想要真正落地，还有三个很关键的要素：科学有效、认知正确和渠道可及。
首先是科学有效：
早筛产品要有足够强的证据来证明它是科学有效的。癌症是一个很严肃的话题，关乎生死。所以早筛产品不能像很多化妆品、保健品那样，凭着说不清道不明的效果，靠包装广告、靠请明星代言或者挂直播链接，就能拿出来大卖特卖。早筛产品是需要像药品、医疗器械那样，需要高质量的随机对照试验证据，来证明它能够有效地降低癌症死亡率或发病率，而且还要证明它具有良好的成本效益。不能说为了卖货赚钱割韭菜，就使劲吹嘘某个筛查产品的好处，也要考虑它实际上有没有效果，到底能够带来多少价值——这些都是可以用科学数据说话的。
合格的早筛产品都需要经过严谨的Analytical validation、Clinical Validation验证，通俗地讲就是你这玩意儿光在自己的实验室里面有效还不够，是骡子是马拉出来溜溜，还得拿到实际临床上去看看效果。而且这个整个验证过程，都需要拿到一些官方的“证明”。所谓的“获证”“获批”就是监管部门对产品证据的背书，从官方的角度认可它是科学且有效的。而进入能够直接指导临床医生进行决策的医学指南，则可以说是早筛产品证据积累的终极目标。
特别一提的是，癌症筛查很重要，分子检测很厉害，但不是什么癌症都适合分子检测来筛查，更不是什么癌症都要用液体活检或者测序。比如肺癌公认（世卫组织、中外专家指南）最适合的早筛方式是低剂量CT，乳腺癌就该用X线及超声。有的癌种适合用影像手段，有的癌种适合用分子手段，这是肿瘤生物学、医学的本质决定的。不能拿着锤子，就觉得什么都是钉子。为技术找需求，有所为有所不为；为需求找技术，才是科学至上以人为本。
然后是认知正确：
尽管癌症早筛行业已经经历了20多年的发展和市场洗礼，那条横亘在大众与癌症早筛之间的认知鸿沟，依然未曾被填平。但这其中也不是没有成功的例子。如果在某女性用户为主的社交平台上搜索“HPV”，会得到几十万条以上的内容，这些内容除了关于HPV感染的科普，更多的是如何“约苗”、“抢苗”的经验。尽管这其中绝大多数人可能并不了解宫颈癌筛查，但HPV疫苗热潮所带来的潜移默化的认知教育，已然在民众心中种下了宫颈癌防控小小种子，让大家能在今后面对一个宫颈癌筛查产品的时候，更倾向于以一种更加包容、更加信任的态度去接受。而改变认知，降低的就是接受的门槛。除此之外，正确的民众认知，又何尝不是健康公平的大前提呢？
最后是成本可控、渠道可及：
讲到癌症筛查，大家第一印象是什么？我在某行业网站搜索框里输入了“癌症筛查”四个字，出来的标题关键词：“千亿市场”、“扭亏为盈”、“快速放量”。说白了就是赚钱嘛（澄清一点，赚钱并不是一件羞于启齿的事情，毕竟商业化才是技术和行业进步的催化剂），但我们不得不担心，曾经的旧社会可以有教育特权、住房特权、就业特权，那对于癌症早筛，我们要如何才能避免它成为富人们的健康特权？旧时王谢堂前燕，如何才能真正飞入寻常百姓家？
最直接的因素便是价格，动辄上千元的癌症早筛产品，显然不是为普通人准备的。国内某些公司“精英先用起来”的打法，确实能够利用人们对“癌症漏检”的恐惧和对“好货不便宜，便宜没好货”的心态赚的盆满钵满，但这却会导致整个行业甚至是整个国家健康体系的病态。如果是受检者买单，试问有几个人能支付得起？明显与筛查所面向的大人群相悖。即使是帮助用户找到了支付方，比如政府的医保或其他财政途径，但是如此畸形的卫生经济效益，又能持续支撑多久？所以说，我们现在迫切需要的的，是普惠、全民可及的癌症早筛产品，唯此才能实现从政府到企业，再到民众全面获益的良性循环。
尤其是在国内的市场环境和资源条件下，考虑到肿瘤早筛渗透率严重不足的现状，我们似乎更需要一些物美价廉的产品。毕竟，癌症早筛策略的选择，是基于证据，但由资源驱动的。
从上面三点来说，Exact Science的肠癌早筛产品 Cologuard做的就不错。Cologuard早在2014年就完成了FDA的批准上市，同年进入美国医保Medicare保险范围，于2016年进入USPSTF指南推荐，并于2019年完成适应症人群扩增。Cologuard 靠着“拿证”、“进医保”、“进指南”、“扩大适应症”一套连招，在美国搞得风生水起。
同样是上面这三点，目前的多癌早筛产品都还没具备（GRAIL证据是够多够硬，但毕竟还没拿到那张关键的证）。
目前，国内已有多家公司布局肿瘤早筛产品，其中部分同GRAIL类似主攻MCED，另一部分则聚焦在单癌种早筛产品。从产品落地情况上看，虽然MCED产品也不少，但大家基本上都还是处于努力积累证据的阶段，空无一证，何谈落地。即便后面拿到证了，由于多癌早筛往往成本较高，政府推动大规模筛查项目需要占用大量财政资源，现阶段似乎也不太容易做到。反而是单癌（尤其是肠癌和宫颈癌）早筛，看起来似乎已经具备了成熟的落地条件：证据充分，大量产品有证；适应症明确，获益显著；价格可以较低，对于各渠道均具备一定可及性。就现阶段而言，总得先吃饱，再想着吃好。
日升月恒，多癌早筛趋势显。天空海阔，单病防控落地先！
— END —